（別紙様式第１号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

臨床研究実施承認申請書

　北海道立子ども総合医療・療育センター
    　　　　センター長　續　　晶子　 様

　　　　　　　　　　　　　　　北海道立子ども総合医療・療育センター
  　　　　　　　　　　　　　　実施責任者　診療科　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

                            　　　　　　　　　　　　　　氏名                        印

臨床研究の実施に関して承認をお願いします。

①　研究課題名：
　　

②　研究の背景：

③　倫理委員会での承認が必要な理由：

④　患者選択基準：

⑤　センターが負担しなければならない費用の有無

⑥　その他必要事項