（別紙様式第１号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

医薬品の使用・検査の実施承認申請書

　北海道立子ども総合医療・療育センター
    　　　　センター長　續　　晶子　 様

　　　　　　　　　　　　　　　北海道立子ども総合医療・療育センター
  　　　　　　　　　　　　　　実施責任者　診療科　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

                            　　　　　　　　　　　　　　氏名                        印

（薬価未収載薬品・保険適応外疾患への薬品・未許可検査）の（使用・実施）に関して承認をお願いします。対象疾患は（疾患病名　　　　　　　　　　　の複数例・特定患者　　　　　　　　　　　様）を予定しています。

①　使用薬剤等又は施行検査等の名称：

②　使用や施行の必要性とセンター長の承認や倫理委員会での審議が必要な理由：

③　国内外における使用状況と許可の現状（必要書類の添付）：

④　考えられる副作用とその対処法（必要書類の添付）：

⑤　当センターが負担しなければならない費用の有無と一ヶ月の費用概算：

⑥　その他必要事項